寶安日?qǐng)?bào)2020年4月15日訊 疫情對(duì)商場(chǎng)等營(yíng)業(yè)場(chǎng)所和保險(xiǎn)公司都是一場(chǎng)巨大的考驗(yàn)，顧客購(gòu)物時(shí)感染，造成的損失應(yīng)由商場(chǎng)還是公眾責(zé)任險(xiǎn)承擔(dān)？寶安區(qū)司法局組織律師就企業(yè)可能遭遇的保險(xiǎn)合同相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行解答。
問(wèn)：顧客在商場(chǎng)購(gòu)物時(shí)感染了新冠肺炎，企業(yè)能否申請(qǐng)公眾責(zé)任險(xiǎn)理賠？
答：顧客感染了新冠肺炎屬于疾病，但保險(xiǎn)合同中是否將疾病列為公眾責(zé)任險(xiǎn)免責(zé)情形會(huì)影響保單責(zé)任。財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)中的意外事故并未排除“疾病”導(dǎo)致的突發(fā)性事件。本次新冠肺炎屬于疾病的一種，故在司法實(shí)踐中，如果保險(xiǎn)合同中未將“疾病”明確列為責(zé)任除外條款，或未明確定義“意外事故”概念，則法院將因第三者感染新冠肺炎認(rèn)定為意外事故的可能性較大。在此情形下，如果被保險(xiǎn)人在經(jīng)營(yíng)過(guò)程中，因未依法做好相關(guān)防護(hù)措施而導(dǎo)致第三人感染新冠肺炎所造成的損失，可能會(huì)被法院認(rèn)定保險(xiǎn)責(zé)任成立。
問(wèn)：保險(xiǎn)企業(yè)對(duì)于疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)如何理賠？
答：根據(jù)銀保監(jiān)會(huì)下發(fā)的《關(guān)于加強(qiáng)銀行業(yè)保險(xiǎn)業(yè)金融服務(wù)配合做好新型冠狀病毒感染的肺炎疫情防控工作的通知》（銀保監(jiān)辦發(fā)〔2020〕10號(hào)）要求，在確診或疑似患有該種疾病的患者作為被保險(xiǎn)人的人身保險(xiǎn)合同中，保險(xiǎn)人應(yīng)根據(jù)所投保的保險(xiǎn)種類(lèi)及保障范圍，依據(jù)保險(xiǎn)合同的約定，分門(mén)別類(lèi)進(jìn)行理賠處理。
建議：（1）疾病保險(xiǎn)：新型冠狀病毒感染的肺炎屬于新發(fā)病種，并非保險(xiǎn)合同所約定的疾病種類(lèi)。在重大疾病保險(xiǎn)合同中，可以考慮重癥被保險(xiǎn)人所處的疾病狀態(tài)是否符合保險(xiǎn)合同約定，比如深度昏迷、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS）等。對(duì)于輕癥患者，考慮肺功能衰竭，在診斷標(biāo)準(zhǔn)滿足保險(xiǎn)合同約定時(shí)，適當(dāng)放寬“慢性呼吸系統(tǒng)疾病”引發(fā)這一病因，以響應(yīng)銀保監(jiān)會(huì)要求的適當(dāng)擴(kuò)展責(zé)任范圍這一規(guī)定。對(duì)于被保險(xiǎn)人身故的保險(xiǎn)責(zé)任，保險(xiǎn)人查明受益人后應(yīng)及時(shí)理賠。
（2）醫(yī)療保險(xiǎn)：在確診患者與疑似患者醫(yī)療費(fèi)用由政府承擔(dān)的通知出臺(tái)之前，被保險(xiǎn)人發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，屬于保險(xiǎn)合同保障范圍內(nèi)的，應(yīng)盡快理賠。各保險(xiǎn)公司對(duì)符合賠付條件的被保險(xiǎn)人，可以考慮放棄免賠額的限制，全額賠付。